Médecin Assistant examen: Résistance Hypertension - mannequins

L'hypertension est de deux types et les deux sont couverts par l'examen d'assistant de médecin. Le premier est l'hypertension essentielle, ou banale. Le deuxième type d'hypertension est l'hypertension résistante, qui se réfère à l'hypertension qui résiste au traitement en utilisant des mesures environnementales et de style de vie.

Les scénarios suivants sont révélateurs d'hypertension résistante:

• Toute personne de moins de 18 ans ou de plus de 65 ans qui développe une pression artérielle aiguë non contrôlée lorsqu'elle était auparavant contrôlée ou n'était même pas un problème

• Toute personne dont la tension artérielle est encore difficile à contrôler, malgré le fait d'avoir pris au moins trois médicaments antihypertenseurs à dosage optimal, comprenant habituellement un diurétique

Vous devriez connaître les causes discutées ici en termes d'identification, d'évaluation et de prise en charge.

Maladie rénale chronique

La cause la plus fréquente d'hypertension résistante est l'insuffisance rénale chronique. L'hypertension et le diabète sucré sont les deux principales causes de la maladie rénale chronique. Vous devez vérifier l'azote uréique sanguin et le taux de créatinine sérique pour rechercher des signes de maladie rénale parenchymateuse intrinsèque.

Sténose de l'artère rénale

La maladie rénovasculaire, en particulier la sténose de l'artère rénale, est une cause fréquente d'hypertension résistante. La cause la plus fréquente de sténose de l'artère rénale est l'athérosclérose au niveau de l'ostium proximal de l'artère rénale, à l'endroit où elle se détache du gros tronc connu sous le nom d'aorte . L'artère rénale devient suffisamment étroite pour provoquer une pression artérielle élevée.

Voici trois points clés sur l'identification de la sténose de l'artère rénale:

• Vous pouvez entendre un flanc audible ou un bruit abdominal, habituellement avec la cloche du stéthoscope.

• Avec une présentation initiale de la sténose de l'artère rénale, vous pouvez voir un œdème pulmonaire avec une fonction cardiaque normale et des artères coronaires.

• L'insuffisance rénale aiguë, l'hypotension et / ou l'hyperkaliémie après l'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA sont un signe que la sténose de l'artère rénale est probablement présente. Lorsque l'artère est très étroite, elle devient dépendante de l'hormone de pression sanguine angiotensine pour la perfusion rénale. Bloquer cette hormone chez quelqu'un avec une sténose de l'artère rénale, et la personne peut avoir une insuffisance rénale aiguë et une hyperkaliémie.

L'angiogramme est l'étalon-or pour le diagnostic de la sténose de l'artère rénale.

Le traitement de la sténose de l'artère rénale est quelque peu controversé.Certainement l'angioplastie et le placement de stent ensemble est un traitement recommandé. Des études montrent que l'angioplastie avec ou sans stent est sûre et efficace, mais un certain nombre d'essais ne démontrent pas une amélioration du sang ou de la fonction rénale. Reconnaître l'angioplastie avec ou sans stent comme option de traitement.

Hyperaldostéronisme

Vous voyez un hyperaldostéronisme avec une nouvelle hypertension et un faible taux de potassium. Le potassium reste faible malgré le remplacement, et l'hypertension artérielle est résistante au traitement. Le dépistage initial de l'hyperaldostéronisme implique l'obtention de deux tests sanguins, à savoir un taux d'aldostérone et un taux de rénine. Le rapport aldostérone / rénine confirme le diagnostic. Pour l'hyperaldostéronisme, le taux d'aldostérone est habituellement supérieur à 16, et le taux de rénine est supprimé, habituellement non mesurable.

Si ces tests sanguins suggèrent que l'hyperaldostéronisme peut être présent, l'étape suivante consiste à ordonner un scanner de l'abdomen et du bassin pour regarder les glandes surrénales. La cause la plus fréquente est l'adénome surrénalien, et la deuxième cause la plus fréquente est l'hyperplasie surrénalienne bilatérale. Le traitement de l'adénome peut être une ablation chirurgicale, en fonction de la taille de l'adénome.

Le traitement de l'hyperplasie surrénalienne bilatérale consiste à bloquer la sécrétion d'aldostérone à l'aide d'un inhibiteur de l'aldostérone comme la spironolactone. Un effet secondaire majeur est l'hyperkaliémie.

Phéochromocytome

Le phéochromocytome est habituellement une tumeur surrénalienne qui peut causer une hypertension labile réfractaire. La pression artérielle peut être réfractaire au traitement, ou elle peut être très labile, super haute ou super basse. Le dépistage initial est biochimique, comprenant une analyse d'urine et des tests sanguins. Voici quelques points à haut rendement concernant le phéochromocytome:

• Les tests de dépistage comprennent des métanéphrines plasmatiques et / ou une collecte urinaire de 24 heures pour l'acide vanillylmandélique et les métanéphrines urinaires. Le test des métanéphrines est le test le plus sensible.

• Si les métanéphrines sont élevées, obtenir un scanner pour regarder les glandes surrénales pour un adénome surrénalien. Une étude plus sensible peut être nécessaire pour aider à établir le diagnostic.

• Rappelez-vous la règle des 10%: le phéochromocytome est familial 10% du temps, extra-surrénalien 10% du temps, malin 10% du temps et présent dans les deux glandes surrénales 10% du temps.

Coarctation de l'aorte

La coarctation de l'aorte est une cause pédiatrique congénitale courante de l'hypertension. Avec cette condition, le rétrécissement de l'aorte provoque une différence dans les pressions sanguines entre les extrémités supérieures et inférieures. La zone touchée est le canal artériel.

Un examen d'examen physique classique est un délai radial-fémoral , , ce qui signifie qu'il y a un retard important entre les impulsions radiales et fémorales. La partie supérieure du torse est fortement vascularisée et les pattes peuvent être petites et fuselées. Selon le degré de rétrécissement, les impulsions des membres inférieurs peuvent ne pas être palpables du tout.

Voici d'autres points clés:

• La présentation initiale peut inclure des symptômes de type claudication, similaires à ceux que l'on observe chez les personnes âgées ayant une maladie vasculaire périphérique

• . Hypertension des membres supérieurs et hypotension des membres inférieurs impulsions palpables est typique de cette condition.

• Le traitement peut être conservateur ou impliquer une chirurgie de la zone sténosée.

• Un signe de la figure trois et des côtes festonnées sont des signes classiques sur la radiographie.

D'autres causes d'hypertension résistante comprennent le syndrome de Cushing, le syndrome carcinoïde, l'obésité et l'apnée obstructive du sommeil.

Laquelle des causes suivantes est la cause la plus fréquente d'hypertension secondaire?

(A) Syndrome carcinoïde

(B) Sténose de l'artère rénale

(C) Maladie rénale chronique (CKD)

(D) Hyperaldostéronisme

(E) Apnée obstructive du sommeil

La bonne la réponse est Choix (C). La cause la plus fréquente de l'hypertension résistante est en réalité la maladie rénale parenchymateuse intrinsèque. La deuxième cause la plus fréquente est le choix (B), sténose de l'artère rénale. Le choix (E), l'apnée obstructive du sommeil, est probablement la cause la moins reconnue de l'hypertension réfractaire.

Le syndrome carcinoïde, choix (A), peut être une cause d'hypertension réfractaire où la tumeur carcinoïde sécrète de la sérotonine. Le choix (D), hyperaldostéronisme, est une cause d'hypertension réfractaire et d'hypokaliémie mais n'est pas la cause la plus fréquente d'hypertension résistante.